2018年4月25日16时20分许，陇县西大街13号院在建的两层钢结构西二翼商业楼施工过程中发生局部坍塌较大生产安全事故，造成3人死亡、1人受伤。
事故发生时，现场致2人死亡，2人受伤送医院救治。陇县县委、县政府随即组织救援工作并向市委、市政府进行了报告。同时，按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，组成事故调查组开展工作。当晚，按照市政府领导指示，市政府副秘书长刘永涛带领市级相关部门负责同志赴陇县指导事故救援和处置工作。
当晚23:20分，受伤人员闫永周经陇县人民医院抢救无效死亡。4月26日，陇县政府向市政府进行了报告。鉴于事故升级为较大事故，4月27日，市政府组成了由市政府副秘书长刘永涛任组长，市规划局副局长霍兆宁任副组长，市安监局、市公安局、市监察委员会、市总工会、市卫计局、市规划局等部门相关人员为成员的陇县“4·25”事故调查组。当日，事故调查组进驻陇县全面开展事故调查。调查组通过聘请相关专家现场勘查、调查取证、谈话了解和分析研判，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及整改措施，形成了事故调查报告。
一、事故发生单位基本情况和现场勘查情况
（一）陇县丽厦地产开发有限公司基本情况
陇县丽厦地产开发有限公司（以下简称丽厦公司），2012年12月6日取得陇县工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，证照编号为6103267100001513，注册资本金1000万元，营业期限为长期，企业法定代表人为李鹏飞，属私人投资控股有限责任公司，位于陇县南大街2号。主要经营房地产开发、销售、房屋租赁、物业管理、室内设计装潢、园林绿化工程施工、楼宇清洗、外墙粉刷等业务，公司现有管理人员5名、员工10名。
丽厦公司于2013年8月5日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的房地产开发企业暂定资质证书，证书编号为陕建房暂[2013]459号，有效期限为2014年8月30日。
（二）现场勘查情况
工程名称为西二翼商业楼，地点位于陇县西大街13号院内既有7层建筑物北，沿该院西围墙座西向东摆布，南北长42.42米，东西宽8.24米，施工图总标高10.4米；建筑面积806.49平方米；工程结构形式：二层钢结构，合同价款：67.4万元，合同工期80天；建设单位：丽厦公司；施工承包人：社会自然人杨宝刚。
丽厦公司与杨宝刚，双方签订了建设工程施工合同，签订日期为2017年9月7日，2017年9月12日进场开工，2017年12月下旬因天气原因停工，2018年3月14日复工到事故发生后停工。其合同未根据工程情况修订，二者为工程承包甲乙方关系，双方依据该合同实施西二翼商业楼的建设施工。
该项目位于陇县住房和建设局2013年9月4日颁发的《建设用地规划许可证》（地字第61032720130010号）许可的停车场用地上，建设单位在未依法办理《建设工程规划许可证》、《建设工程施工许可证》的情况下开工建设，构成违法建设的事实。项目施工图无设计单位、无设计负责人，是无效设计文件；丽厦公司将该项目违法发包给不具备施工资质和资格的杨宝刚承建，构成了违法建设和违法施工事实。该项目没有建设、施工过程的管理和验收资料。
事发现场看到：位于该项目二层顶⑤轴线上的型钢梁两端在螺栓孔处呈齿状断裂痕迹，④-⑤轴与⑤-⑥轴的模板和混凝土坍塌。
二、事故发生经过和施救情况
4月25日，按照当天工作安排，工地安排施工人员12人，下午主要是对两层钢结构商用房建设二层顶部进行混凝土浇筑。施工现场人员工作分配由田军强具体安排，下午13时20分左右田军强相继安排闫胜厚、李有仓、张高魁三人在一楼粉刷墙面；宋军海、闫建平、康宝劳、祁林朱、闫恩忠、徐明军六人在二楼顶准备浇筑屋面混凝土；杨胜利、闫永周二人在二楼打扫卫生；苟建平主要负责配合商混车工作。
13:30分左右，施工人员按照分工陆续到达工作岗位，13:35分左右商混车到达施工现场，商混站韩银强、杨帆二人也相继到达屋面协助宋军海等6人开始对二层楼顶进行浇筑混凝土。14:20分左右建设单位会计刘启宽发现二层顶钢梁第五轴线弯曲下沉约5厘米左右。此时，刘启宽打电话告知李鹏飞现场情况。15：00时左右李鹏飞到达施工现场，会同邀请的专业人员李林科对施工现场进行了勘查，随后又与刘启宽、田军强4人进行简单分析探讨，李林科根据现场的勘查分析，对李鹏飞建议立即停止混凝土浇筑工作，并对下沉钢梁进行支撑加固。
15:40分左右，田军强安排在一楼粉刷墙面的闫胜厚、李有仓、张高魁3人和二楼打扫卫生的杨胜利、闫永周2人共5人到二楼，对二层顶下沉钢梁进行支撑加固。15:45分左右，第四车混凝土浇筑施工工作完成。在支撑加固过程中，16:05分左右第五车混凝土车到达施工现场，继续进行混凝土浇筑。
加固工作主要由抽调一楼粉刷墙面的闫胜厚、李有仓、张高魁和二楼打扫卫生的杨胜利、闫永周共5人作业。在此期间因加固材料不足，闫胜厚等5人在二楼等候，16:10田军强同一名电焊工外出租赁钢管进行加固。16:12分左右宋军海下楼修理工具，16:17分左右闫胜厚下楼喝水。
16:20分左右屋面钢梁和混凝土突然发生局部坍塌，正在二层浇筑混凝土的康宝劳、祁林朱、闫恩忠、徐明军4人掉到一楼，闫建平抓住二层一钢筋随后爬上屋面，此时在二层的韩银强、杨帆二人站立冀侧未掉落，未发生伤亡；正在二层等候支撑加固材料的张高魁、闫永周、杨胜利3人被压埋到坍塌的混凝土下。16：25分左右，闫胜厚拿起手机随即拨打120电话，120接报后，立即赶到现场进行抢救伤员，经抢救杨胜利、张高魁当场死亡；伤者闫永周、李有仓被送到县医院进行救治。23：20分左右，闫永周经陇县人民医院抢救无效死亡。事故发生后，工程承包社会自然人杨宝刚由宝鸡乘车赶往事发地。
事故发生后，事故单位领导及时向主管部门进行报告，县委、县政府及时将情况向市委、市政府进行了报告，县政府迅速启动事故救援预案并展开救援、调查和善后处理工作。随后，市政府及相关部门领导及时赶赴现场，指挥救援和善后处理工作。调查组认为县政府救援响应及时，救援措施得力有效。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
姓 名
性别
年龄
单位
伤亡情况
杨胜利
男
60
陇县东南镇河沟村8组
死亡
张高魁
男
54
陇县东南镇郑家沟3组
死亡
闫永周
男
58
陇县东南镇河沟村5组
死亡
李有仓
男
37
陇县东南镇河沟村4组
重伤
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失230万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.违法建设。丽厦公司违法在陇县西大街13号院内建设西二翼商业楼，该工程无正规设计图纸，并未按正常程序履行变更手续。未经设计验算，直接将原设计图纸中彩钢板顶面变更为混凝土上人屋面，造成屋面荷载加大，发生局部坍塌。企业法人法治观念和安全意识淡漠，是造成此次事故的主要原因。
2.盲目施工。承包该工程的杨宝刚，系无任何资质的社会自然人，没有必要的建筑施工资质和从业资格；在没有编制该项目施工组织设计、专项方案，没有制定管理措施，施工现场和作业面缺少安全设施的情况下盲目组织施工，是造成此次事故的重要原因。
（二）间接原因
1.丽厦公司未依法履行规划许可、施工许可程序，违法将该工程发包给无资质的杨宝刚承建，属于违法建设。
2.杨宝刚在无施工资质资格的情况下承揽该项目施工，属违法施工。
3.施工过程中安全设施不足，技术装备水平低；施工人员无相应上岗证件，无专职的安全管理人员；未编制施工组织设计、施工方案和应急救援预案；未对工人进行安全交底。安全培训教育管理不到位。现场管理人员安全管理不到位，施工现场安全防护措施不到位，属违规违章施工。
4.陇县政府、城关镇政府和县级有关部门、有关单位监管职责履行不到位。
（三）事故性质
经调查认定，丽厦公司违法在陇县西大街13号院内建设西二翼商业楼，工程无正规设计图纸，并未按正常程序履行变更手续，未经设计验算，直接将原设计图纸中彩钢板顶面变更为混凝土上人屋面，造成屋面荷载加大，致使该工程局部坍塌。该事故是一起较大违法建设生产安全事故。
五、各相关责任单位的责任认定及处理建议
（一）陇县丽厦地产开发有限公司
该公司开发资质过期，内部管理部门不健全，缺乏安全主管人员，不具备工程开发所具备的能力，且违法将该工程发包给无资质、不具备施工资格的自然人承建；在违法开发该工程中使用非正规设计图纸，未按正常程序履行变更手续，也未经设计验算，直接将原设计图纸中彩钢板屋面变更为混凝土上人屋面，致使屋面荷载加大，是造成坍塌的主要原因，应承担第一主体责任。建议根据《安全生产法》第一百零八条之规定，由陇县住建局按程序吊销该企业的房地产开发企业《暂定资质证书》；由陇县市场监管局按程序吊销该企业《企业法人营业执照》。根据《安全生产法》第一百零八条之规定,建议给予60万元经济处罚;根据《城乡规划法》第六十四之规定，由陇县住建局对违法建筑予以处理。
（二）陇县城建监察大队
该大队作为全县城乡规划执法和房产执法工作的直接监管单位，监督检查不到位，未对该违法建设工程进行查处，致使该违法工程在其监管区域内持续施工，直至造成较大生产安全事故，应承担监管责任。建议陇县政府对该大队全县通报批评；责成该大队向县住建局党组作出书面检查。
（三）陇县住房和城乡建设局
该局作为陇县城建监察大队的上级主管单位，对其所属单位工作监督不到位，应承担领导责任。建议陇县政府对该局全县通报批评，责成该局及主要负责人向县政府作出书面检查。
（四）陇县城关镇人民政府
该镇政府没有按照属地监管要求切实履行监管职责，对安全隐患排查不到位,应承担管理责任。建议陇县政府对该镇政府全县通报批评；责成该镇政府及主要负责人向县政府作出书面检查。
（五）陇县安全生产监督管理局
该局负责全县安全生产综合监督管理，对县住建局的行业安全监管工作、城关镇政府的属地安全监管工作督促指导不到位，负有监督管理责任。建议责成该局向县政府作出书面检查。
（六）陇县人民政府
鉴于陇县政府对相关部门和镇街落实安全生产责任督促不到位，建议责成陇县政府向市政府作出书面检查；市政府或市安委会对陇县政府相关负责人进行约谈，认真吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
六、各相关责任人责任认定及处理建议
1.杨胜利、张高魁、闫永周三人为该工程临时施工人员，无架子工操作证件，盲目服从指挥冒险作业，应承担自身安全责任。鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.李有仓，该工程临时施工人员，无架子工操作证件，盲目服从指挥冒险作业，应承担自身安全责任。鉴于其在事故中受重伤，建议免于责任追究。
3.李鹏飞，作为陇县丽厦地产开发有限公司法人代表，是工程施工安全生产的第一责任人。对公司安全管理不到位，违法组织建设，安全隐患处理措施不力，负有主要管理责任。建议按照《安全生产法》第九十二条之规定，由陇县安监局对其进行经济处罚；按照《安全生产法》第九十一条之规定，将其移交司法机关处理。
4.杨宝刚，作为该工程施工的承包人，不具备施工资格，违法承建该工程，没有编制工程施工组织设计文件、专项施工方案和应急救援预案，没有对进场施工人员进行质量安全技术交底，对事故发生负有重要管理责任。建议按照《安全生产法》第九十一条之规定，将其移交司法机关处理。
5.田军强，作为该工程施工现场负责人，无建造师、安全员上岗证件和专业技术职称，不具备作为项目负责人的能力；且其在组织施工过程中使用未经安全培训、考核合格的临时施工人员，也没有对进场施工人员进行质量安全技术交底,对事故负有直接管理责任。建议按照《安全生产法》第九十三条之规定，将其移交司法机关处理。
6.撒军，陇县住房和城乡建设局党组成员，兼任陇县城建监察大队长。分管规划执法工作，对事故负有重要领导责任。建议对其给予党内警告处分。
7.杨建平,陇县监察大队规划执法中队负责人。分管查处辖区内工程项目的违法违规建设行为，监管不到位，对事故负有监管责任。建议给予行政警告处分。
8.李亮，陇县监察大队规划执法中队巡查员。对违法建设项目巡查不到位，负有直接监管责任。建议给予行政警告处分。
9.王文华,陇县城关镇武装部长。依据陇城镇党发[2018]49号、[2017]37号文件，王文华分管镇城建工作，对事故负有领导责任。建议对其给予党内警告处分。
10.张铁军,陇县城关镇政府干事，负责安监办工作，分管市场监管工作。没有依法对安全生产经营单位安全生产工作实施监督检查，对事故负有直接管理责任。建议对其给予党内警告处分。
七、事故防范和整改措施建议
（一）深刻吸取事故教训
陇县政府要认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展的理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求和中办、国办《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价的红线，完善安全生产责任体系，确保党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任层层落到实处。要全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建设工程施工安全管理工作，有效预防和遏制事故的发生。
（二）严格落实主体责任
要严格规范企业生产经营管理活动，落实工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施违法分包等违法行为。要强化生产经营单位安全生产管理，完善管理体系，建立健全各项规章制度，落实岗位责任制和岗位考核制度；要加强从业人员的培训教育，普及法律知识、专业知识，提高从业人员技术能力、自我保护能力和事故防范能力，杜绝违法生产、违章指挥、违章操作；严格落实企业主体责任，全面提升安全生产管理水平。
（三）加强施工现场管理
建设、施工、监理等各责任主体单位，要严格规范企业内部管理和生产经营活动，建立、健全并严格落实安全生产责任制。各建设、施工企业要严查工程合同履行情况，规范合同行为；组织检查、消除施工现场质量安全隐患；施工项目负责人必须具备相应的资格和安全管理能力，严格履行工作职责，确保安全管理制度规定有效落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案，技术交底的审查，施工现场人员不得随意降低技术标准，杜绝违章指挥违章作业和盲目冒险施工。
（四）加大监管执法力度
各监管执法单位要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全生产责任，深入开展建筑行业“打非治违”行动，严厉打击不履行基本建设程序违法开工建设的行为，严厉打击项目负责人不具备资格或他人代行职责和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，健全完善长效机制，确保取得实效。要加强施工企业施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定切实可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制生产安全事故发生。
（五）强化安全宣传教育
要进一步健全安全宣传教育培训制度，完善安全宣传教育培训体系，采取多种有效途径和形式，有针对性地组织开展安全宣传教育培训和应急救援演练，提高从业人员技术水平、自救互救、自我保护和事故防范能力，增强全社会安全意识，营造良好的安全发展氛围。
市政府陇县“4·25”事故调查组
2018年7月20日
