宝鸡市医疗保障局发布公告
为贯彻落实国务院办公厅陕西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，我局经过认真调研测算，分析研判全市城镇职工基本医疗保险运行情况，制定了《宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）（征求意见稿）》，现面向社会各界公开征求意见建议，征求意见建议时间为2022年5月26日至6月9日。
办公地址： 宝鸡市行政中心6号楼E座506室
联系人：吴峰 王婷
电子邮箱: bjsylbzjfgk@163.com
宝鸡市医疗保障局
2022年5月25日
以下为意见征求稿原文
宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《陕西省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）要求，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协调联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行、逐步转换。坚持因地制宜，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第二章 保障范围和实施主体
第三条 本实施办法适用于参加我市职工医保的在职（退休）职工和灵活就业参保人员。
第四条 市级医保行政部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。县级医保行政部门负责辖区内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。各级医保经办机构具体负责普通门诊统筹基金的筹集、管理和待遇审核、支付及个人账户的划拨等经办业务工作。
第三章 个人账户
第五条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为当年年平均基本养老金的2%。在职转退休，从办理享受退休人员医保待遇的次月起为其变更个人账户计入标准。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。
灵活就业在职人员缴费政策不变，不划转个人账户，享受门诊统筹政策，灵活就业退休人员与我市企业退休人员医保待遇一致。
第六条 严格个人账户使用管理。
（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额补充医疗保险等的个人缴费。
（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付给其合法继承人。
第四章 门诊共济保障
第七条 建立健全职工医保普通门诊共济保障机制。改革职工个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工普通门诊共济保障，并按照职工医保基金有关规定管理。
第八条 职工医保普通门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统筹在定点医疗机构实行即时结算，欠费期间暂停普通门诊统筹待遇。
一个自然年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用起付标准为一级医院50元/次、二级医院60元/次、三级医院100元/次；最高支付限额为在职职工600元，退休职工为1000元；统筹基金支付比例为在职职工一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，退休职工为一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%。
第九条 办理了异地就医备案手续的参保职工在我市以外其他统筹区就医就诊时，普通门诊统筹待遇不变。
第十条 完善门诊慢性病政策，执行全省统一的职工医保门诊慢特病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过年度限额的政策范围内费用可按普通门诊统筹政策支付；在门诊治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策直接支付。门诊特殊药品及其他门诊保障政策继续执行。
第十一条 职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和价格政策等规定。
第十二条 职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：
（一）应从工伤保险基金中支付的；
（二）应由第三方负担的；
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外、港澳台就医的；
（五）其他有关规定不予支付的。
第五章 管理与监督
第十三条 市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障政策制定、统筹协调和监督管理工作。
第十四条 市级医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办流程，完善内部考核和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度。
第十五条 财政部门配合做好医保基金的监督管理工作。
第十六条 卫生健康部门加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为。
第十七条 市场监管部门加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。
第十八条 职工医保普通门诊统筹定点医药机构应当遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医。
第十九条 完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十条 建立个人账户全流程动态管理机制。严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，确保基金稳定运行。建立健全基金经办内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容，岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，完善医疗保障、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。
第二十一条 参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。定点医药机构应核对其身份，确保人证相符。
第二十二条 建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，推进基金监管常态化、制度化、精细化，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，纳入门诊保障的定点零售药店定期向医保经办机构报告流转处方、购销台账和财务核算账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。
第六章 附 则
第二十三条 健全职工医保门诊共济保障机制的其他配套政策文件，由市级医保行政部门会同财政、卫生健康等行政部门另行制定。相关待遇标准的调整，由市医保、财政行政部门根据基金运行情况适时调整。
第二十四条 本实施办法由市级医保行政部门负责解释。
第二十五条 本实施办法自2023年1月1日起施行，《宝鸡市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局市财政局关于宝鸡市困难企业职工参加基本医疗保险实施办法的通知》（宝政办发〔2003〕80号）同时废止。其他有关文件规定与本规定不一致的，以本规定为准。
END
编辑：何昊
初审：何昊 | 终审： 权晓勇
金台发布整理
素材来自宝鸡市医疗保障局
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